Prédire la mortalité et visualiser les dépenses de santé par mortalité prévue chez les Danois de plus de 65 ans


Les personnes décédées représentaient 13 % des dépenses de santé annuelles à 65 ans et plus, mais seulement 2,8 % étaient dépensées pour ceux qui, selon notre modèle d’apprentissage automatique, avaient une probabilité de mourir supérieure à 50 %. Alors que les dépenses moyennes de soins de santé par jour vivant pour un défunt étaient dix fois supérieures à celles d’un survivant, par rapport à une population de survivants tout aussi fragile, les dépenses moyennes par jour vivant pour un défunt n’étaient que 2,5 fois plus élevées. La principale force de l’étude est la disponibilité de données pour l’ensemble de la population, avec des données de soins de santé riches et des prédicteurs sociodémographiques et une couverture du registre de 97 % de toutes les dépenses de santé12, ainsi que l’inclusion de soins communautaires en plus du traitement. Comme les dépenses de santé au Danemark sont financées par l’impôt, les différences ne seront pas le résultat d’une couverture et de taux d’assurance différentiels. Cependant, les données sur les dépenses au niveau individuel peuvent être mal estimées dans une certaine mesure : les coûts hospitaliers sont des taux DRG qui sont des moyennes et peuvent ne pas correspondre entièrement au coût réel du traitement, et le calcul des dépenses au niveau individuel pour les maisons de retraite et les soins à domicile impliquent une certaine quantité d’estimation et d’imputation. L’étude ne traite que de la mortalité attendue au départ, qui peut sans doute être un indicateur limité du rapport coût-efficacité des dépenses de santé, et d’autres mesures telles que les années de vie ajustées sur la qualité auraient pu être prises en compte.

La distribution des mortalités prévues ressemble à celle estimée2 pour les inscrits à l’assurance-maladie américaine. L’inclusion d’un plus large éventail de caractéristiques personnelles n’a pas sensiblement amélioré la prédiction, car notre ASC est essentiellement la même que celle de l’étude Medicare – un résultat qui se compare raisonnablement bien à ce que d’autres études ont obtenu.6,7,13,14,15,16, en particulier compte tenu de l’horizon temporel de prédiction relativement large pour notre étude. La très faible proportion avec une mortalité prédite élevée pourrait être due au caractère essentiellement aléatoire de la mortalité, à l’accumulation d’événements ayant un impact sur la santé après le début du suivi, ou à des lacunes dans les données disponibles. Mais bien que nous puissions absolument signaler des indicateurs de santé qui n’étaient pas disponibles pour l’étude, il y a des indications10,17,18 que ceux-ci n’améliorent peut-être pas tant que ça la prédiction de la mortalité.

La masse des coûts de traitement est concentrée sur les faibles mortalités prédites selon un modèle ressemblant à celui d’Einav et al.2. Les coûts liés aux soins, à l’inverse, se concentrent sur les mortalités plus élevées et augmentent plus nettement avec l’augmentation de la mortalité, alors que les coûts de traitement chez les personnes décédées diminuent en fait jusqu’à une mortalité prévue d’environ 30 %. Cela n’est pas surprenant – la mortalité prévue est un indicateur de la fragilité et donc du besoin de soins communautaires, et le besoin de soins est susceptible de moins changer en raison d’événements ayant un impact sur la santé au cours du suivi. Il est intéressant de noter une baisse avec la mortalité prévue des dépenses liées au traitement par jour vivant pour les personnes décédées. Cela n’a pas été observé pour la population américaine et peut refléter une culture médicale différente au Danemark et aux États-Unis, mais les différents algorithmes de prédiction pourraient également faire partie de l’explication : les dépenses liées au traitement diminuent avec l’âge chez les personnes décédées au Danemark.11et si une mortalité prédite élevée reflète davantage l’âge et la fragilité dans notre algorithme que pour les données américaines, cela pourrait expliquer la différence.

À mortalités prédites similaires, il y a peu de différence entre les dépenses liées aux soins par jour vivant des personnes décédées et des survivants. Les dépenses liées au traitement des personnes décédées sont beaucoup plus élevées que celles des survivants, bien que les différences soient plus faibles à des taux de mortalité plus élevés. Cette tendance peut en partie s’expliquer par le passage du temps – au moment où une personne décède, sa santé s’est probablement détériorée depuis son état à l’entrée, et il semble probable qu’une personne qui décède avec une faible mortalité prévue aura connu une situation de santé dramatique événement nécessitant un traitement, tandis que le décès à une mortalité prédite plus élevée pourrait être une continuation plus directe des schémas déjà établis au moment de l’entrée. De plus, une personne dont la mortalité prévue est faible pourrait être un meilleur candidat pour le traitement, étant moins fragile. Mais dans la mesure où la différence entre les survivants et les personnes décédées à la même mortalité n’est pas due à des événements courbes, elle pourrait être considérée comme le «vrai» coût de la mort.

Ainsi, presque toutes les dépenses de santé se produisent dans des situations où l’on peut raisonnablement s’attendre à ce que le patient puisse survivre, et donc le concept de « le coût de la mort » est confondu avec la fragilité : nous dépensons plus pour les personnes fragiles, et les personnes fragiles sont plus susceptibles mourir, mais pas certain de le faire, du moins dans un laps de temps pertinent. Cette fragilité sous-jacente, opérationnalisée comme une mortalité élevée prévue sur un an, représentait 39 % des dépenses de santé au cours de la dernière année de vie au Danemark, une estimation conforme à celle des inscrits américains à Medicare2. L’idée d’un potentiel de réduction des dépenses de santé en fin de vie est séduisante et il semble possible de trouver des publics qui pourraient bénéficier d’un passage à une cure palliative. Pourtant, nos résultats, ainsi que ceux de notre article modèle, s’ajoutent à une liste d’arguments expliquant pourquoi il pourrait être illusoire de réduire beaucoup les dépenses de santé en réduisant le coût de la mort. La proportion des dépenses en fin de vie est inférieure à ce qui avait été rapporté précédemment1les personnes décédées représentent une part relativement faible des personnes à coût élevé3les niveaux croissants de la demande entraînent une augmentation des coûts des soins de santé dans les populations vieillissantes au moins autant que le coût de la mort19et les coûts élevés de fin de vie semblent être davantage dus à la multimorbidité qu’aux efforts ultimes pour sauver des vies1,11,20. Notre conception de l’étude n’aborde pas la question des effets individuels du traitement – si des traitements spécifiques améliorent la survie d’individus spécifiques – et il se peut que de meilleures méthodes que la nôtre puissent détecter des sous-groupes à mortalité élevée, mais il semble peu probable que ces sous-groupes soient suffisamment grands que les réductions de coûts pourraient avoir une importance à l’échelle d’un budget national.

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