Pneumonie sévère à SARS-Cov2 chez des patients vaccinés : une étude de cohorte multicentrique

Dans cette étude de cohorte multicentrique, nous avons identifié rétrospectivement des patients vaccinés gravement malades du SRAS-Cov2 avec des données recueillies de manière prospective dans chaque centre. Nous avons cherché à décrire leurs caractéristiques cliniques, leur prise en charge, à identifier les facteurs associés à la mortalité et à comparer ces patients avec des patients non vaccinés en état critique. Nous avons constaté que près de 40 % des patients vaccinés gravement malades du SRAS-Cov2 présentaient une immunosuppression sous-jacente. Près de la moitié des patients ont nécessité une ventilation mécanique. L’âge et la gravité à l’admission aux soins intensifs étaient indépendamment associés à la mortalité. Malgré une démographie et une gravité similaires à l’admission aux soins intensifs et une PaO inférieure₂/FiO₂ ratio, les patients vaccinés ont nécessité moins souvent une ventilation mécanique par rapport aux patients non vaccinés gravement malades du SRAS-Cov2.

De grandes cohortes récentes ont décrit la survenue d’une infection par le SRAS-Cov2 chez des patients vaccinés. Dans une étude prospective écossaise, il a été rapporté que < 0,1 % de la population a été admise à l'hôpital ou est décédée des suites d'une infection par le SRAS-Cov2³. Ils ont identifié l’âge avancé (≥ 80 ans), les comorbidités, l’hospitalisation récente, le désavantage socio-économique et le fait d’être un ancien fumeur comme facteurs de risque d’infection par le SRAS-Cov2 après la vaccination. Dans cette cohorte, les patients gravement malades n’ont pas été décrits. Une autre grande population de cohorte a comparé le risque de développer une maladie grave/critique entre les vétérans vaccinés et non vaccinés⁶. La vaccination protégeait contre les maladies critiques (OR 0,55 IC95 % [0.45–0.68]) alors que l’âge et le cumul des comorbidités (OR 1,25 IC95% [1.11–1.41] par 10 ans et OR 2,85 IC 95 % [1.49–5.43], respectivement) étaient des facteurs de mauvais pronostic. La gestion de l’unité de soins intensifs et le tableau clinique des patients gravement malades n’ont pas été fournis. Une cohorte nationale anglaise a signalé diverses affections, notamment le syndrome de Down, la transplantation rénale, la drépanocytose, la résidence en maison de retraite, la chimiothérapie, le sida, la cirrhose du foie, les affections neurologiques, la transplantation, la maladie rénale chronique et les facteurs de risque cardiovasculaire associés à la mortalité due au SRAS. -Infection Cov2 chez les patients vaccinés⁷. Cependant, cette cohorte comprenait des patients âgés dont la plupart des décès (78 %) survenaient après 80 ans. La plupart de ces patients âgés et comorbides auraient pu ne pas être éligibles à l’admission en USI et les informations fournies par ces cohortes diffèrent de nos résultats.

Dans notre cohorte, l’âge et la gravité de la maladie étaient associés à la mortalité. Les comorbidités n’étaient pas associées à la mortalité, comme indiqué précédemment^3,7,8. Cependant, ces résultats ont été rapportés dans la population générale. Comme nous rapportons les patients admis aux soins intensifs, les patients avec plus de comorbidités pourraient avoir été refusés d’admission aux soins intensifs en raison d’un mauvais résultat attendu. Une autre étude et une autre lettre ont souligné que les patients vaccinés gravement malades étaient plus âgés, plus comorbides, sans une mortalité en USI plus élevée^9,10.

La vaccination s’est avérée efficace pour prévenir l’infection symptomatique par le SRAS-Cov2, l’hospitalisation et les maladies graves. Malgré ces éléments, peu de patients vaccinés continuent de développer une maladie grave nécessitant une admission en réanimation. Dans notre étude, comparés aux patients gravement malades non vaccinés et malgré une gravité similaire à l’admission en USI, les patients vaccinés ont nécessité moins souvent une ventilation mécanique mais avaient un taux de mortalité similaire. Nous pourrions émettre l’hypothèse que la vaccination pourrait infléchir l’évolution de la maladie chez les patients admis en USI.

Il est nécessaire de mieux comprendre l’état de ces patients et d’identifier les facteurs de risque de développer une infection grave par le SRAS-Cov2 après la vaccination. La réponse sérologique a été proposée comme marqueur de substitution du risque de maladie après la vaccination avec divers seuils^11,12,13,14. Cependant, des études plus récentes ont révélé la corrélation imparfaite entre la réponse sérologique post-vaccinale et le risque de maladie¹⁵. Le titre d’anticorps neutralisants peut diminuer avec le temps mais ne reflète pas nécessairement un risque d’infection plus élevé car une réponse anamnestique en anticorps peut survenir tardivement en cas de réexposition^16,17,18. Un corrélat de protection pour les vaccins contre le SRAS-Cov2 est nécessaire de toute urgence¹⁹. Dans notre étude, 64% des patients ayant un statut sérologique à l’admission en USI avaient une sérologie positive après vaccination et avant la survenue d’une infection sévère. Ces résultats sont en ligne avec une autre cohorte évaluant le titre d’anticorps à l’admission en USI chez les patients vaccinés⁴. La génération altérée d’anticorps pourrait refléter une réponse défectueuse du centre germinatif chez certains patients immunodéprimés présentant une réponse cellulaire altérée²⁰. L’évaluation de la réponse cellulaire basée sur des tests de libération d’interféron gamma a été proposée pour identifier une réponse correcte chez les patients présentant une réponse humorale déficiente^21,22. Dans notre étude, nous avons identifié les patients souffrant d’immunosuppression ou d’insuffisance rénale, cardiaque ou hépatique chronique comme étant plus à risque d’être admis aux soins intensifs pour la prise en charge de l’infection par le SRAS-Cov2 post-vaccination. La transplantation d’organe solide, le cancer solide et les hémopathies malignes étaient plus nombreux que les autres causes d’immunosuppression, y compris les maladies systémiques. Ces résultats sont conformes à d’autres études soulignant que, malgré l’utilisation de médicaments immunosuppresseurs similaires, les patients atteints de maladies rhumatismales et musculo-squelettiques ne présentent généralement pas un risque plus élevé d’infection par le SRAS-Cov2, même chez les patients présentant une faible réponse en anticorps²³. Des études récentes ont rapporté que la vaccination contre le SRAS-Cov2 induit une mémoire immunologique des cellules T capable de reconnaître de manière croisée les variantes du SRAS-Cov2 d’Alpha à Omicron, bien que la variante Omicron échappe aux anticorps neutralisants^24,25,26.

Nos études ont de nombreuses forces. Il s’agit de l’une des premières études à décrire avec précision le tableau clinique des patients vaccinés gravement malades du SRAS-Cov2. Cela pourrait aider à identifier les patients nécessitant des mesures préventives extra-vaccinales. Elle confirme le bénéfice de la vaccination, même chez les patients les plus sévères. Nous reconnaissons également plusieurs limites. Les patients vaccinés ont été identifiés rétrospectivement. Cependant, les données sur les patients gravement malades du SRAS-Cov2 sont collectées de manière prospective dans chaque centre participant. Cela suggère que très peu de patients vaccinés n’ont peut-être pas été inclus. Nous avons comparé notre cohorte avec une cohorte nationale espagnole déjà publiée. Cette cohorte était intéressante car elle ne comprenait que des patients admis en USI. Nous avons choisi d’exclure les patients de la première vague et de comparer avec la deuxième/troisième vague de patients car les pratiques de réanimation étaient plus similaires avec nos pratiques sur la même période en 2021. De cette façon, nous pensons que nos résultats sont plus applicables. Cependant, les différences de niveau de soins entre les pays et la période peuvent biaiser certains des résultats, y compris l’utilisation de dispositifs de ventilation non invasive.