Lorsque les hôpitaux américains deviennent privés, les patients de Medicaid perdent l’accès aux soins de santé

Au cours des quatre dernières décennies, les hôpitaux américains sont progressivement passés de mains publiques à des mains privées. La part des hôpitaux détenus et exploités par un organisme gouvernemental – par opposition à une entité privée, qu’il s’agisse d’une entreprise à but lucratif ou à but non lucratif – a diminué de 42 % entre 1983 et 2019.

Cette tendance a de graves conséquences pour les patients les plus pauvres qui se font soigner dans ces hôpitaux. Lorsque des entreprises privées prennent le contrôle des hôpitaux publics, les patients à faible revenu sous Medicaid perdent l’accès aux soins de santé, selon de nouvelles recherches sur cette tendance de longue date mais sous-analysée des soins de santé américains.

Un nouveau document de travail du National Bureau of Economic Research rédigé par des universitaires de Stanford, dans l’État du Michigan, et de Penn a passé en revue les conséquences des 258 privatisations d’hôpitaux de 2000 à 2018 qu’ils ont pu identifier à l’aide de données nationales. (Comme il y avait un peu plus de 1 000 hôpitaux publics en 1999, cela signifierait qu’un quart de tous les hôpitaux publics américains ont été privatisés au cours de la période étudiée.)

Ces chercheurs ont découvert qu’après qu’une entreprise privée a repris un hôpital précédemment contrôlé par le gouvernement, l’hôpital devient plus rentable. En tant qu’hôpital public, ces établissements ont perdu environ 335 $ en moyenne pour chaque patient. En tant qu’hôpital privé, ils gagnaient environ 740 $ par patient.

Dans un monde idéal, les hôpitaux pourraient fonctionner plus efficacement, et donc de manière plus rentable, sans sacrifier l’accès aux soins de santé. Et les chercheurs constatent que les hôpitaux réalisent une plus grande rentabilité en partie en réduisant les dépenses de personnel administratif et de soutien plutôt que les personnes les plus directement impliquées dans les soins aux patients. Il n’y a pas eu de réduction significative du personnel infirmier, par exemple, après le transfert de contrôle.

Mais l’autre façon dont ces hôpitaux ont augmenté leur rentabilité est plus inquiétante. Les hôpitaux repris par des entreprises privées ont vu leur volume global de patients diminuer de 8,4 %, en partie à cause de la réduction de leur capacité dans le but probable d’améliorer leur efficacité.

Les admissions pour Medicare n’ont chuté que de 5%, un changement statistiquement insignifiant, selon les chercheurs. Mais les admissions à Medicaid ont chuté de 15 %, tout comme la baisse des « autres » admissions (qui incluent les assurances non assurées et privées, les premières représentant un autre secteur d’activité non rentable pour les hôpitaux). Bien que les patients de Medicaid représentaient 20 % du volume de patients dans ces hôpitaux, ils représentaient 30 % de la baisse des admissions après la privatisation.

« Ces modèles sont cohérents avec les propriétaires privés qui souhaitent réduire la part des patients Medicaid et autres dans leur hôpital afin d’augmenter le revenu moyen par patient », écrivent les auteurs de l’article.

J’ai demandé aux auteurs à quoi pourraient ressembler les hôpitaux refusant les patients de Medicaid dans la pratique. Ils ne pouvaient que spéculer, car cela dépassait la portée de l’article, mais Mark Duggan de Stanford m’a dit que le moyen le plus simple serait peut-être pour eux de refuser de renouveler leurs contrats Medicaid, en retirant l’hôpital du réseau de fournisseurs de Medicaid. les patients. Atul Gupta de Penn a également déclaré qu’il pourrait réduire certaines lignes de services, telles que les soins psychiatriques, qui sont plus fréquemment utilisées par les patients de Medicaid. Ou ils pourraient refuser d’admettre des patients Medicaid; alors qu’ils sont obligés de stabiliser un patient dans la salle d’urgence, ils ont plus de latitude quant aux patients à admettre réellement à l’hôpital.

En théorie, moins de patients Medicaid pourraient signifier simplement qu’il y a moins d’hospitalisations inutiles. Mais les chercheurs ont testé cette idée en examinant ce qu’il advenait du volume de patients dans toute une zone lorsqu’un hôpital était privatisé. Ils ont découvert que les patients bénéficiant de Medicare ou d’une assurance privée étaient absorbés par les hôpitaux voisins – mais les admissions à Medicaid ont chuté dans toute la région.

En d’autres termes, lorsque les hôpitaux nouvellement privatisés ont réduit les admissions, les patients bénéficiant d’une assurance maladie plus lucrative ont été pris en charge par d’autres établissements, ce qui suggère qu’ils avaient encore des besoins cliniques que le marché a ensuite augmenté pour répondre. Mais les patients de Medicaid, dont l’assurance n’est pas aussi généreuse, ont tout simplement perdu l’accès aux soins de santé.

« La baisse globale du volume de Medicaid nuit potentiellement à son efficacité en tant que programme d’assurance sociale qui garantit l’accès aux soins médicaux pour les bénéficiaires vulnérables à faible revenu », écrivent les chercheurs. « La privatisation apparaît donc comme un canal qui peut freiner l’utilisation des soins par les bénéficiaires de Medicaid. »

Les conséquences de la privatisation des hôpitaux pour les patients de Medicaid ont gagné en importance compte tenu des récentes extensions de l’éligibilité à Medicaid. Medicaid est maintenant devenu le plus grand assureur santé aux États-Unis, couvrant plus de 90 millions d’Américains (y compris le programme CHIP connexe qui couvre les enfants). Mais, comme les auteurs l’ont noté dans leur analyse, cette augmentation des inscriptions ne s’est pas accompagnée d’une augmentation proportionnelle augmentation des admissions à l’hôpital par les patients de Medicaid. Leurs découvertes peuvent aider à expliquer pourquoi.

Medicaid est vital pour le filet de sécurité américain, offrant une couverture d’assurance sans frais aux Américains à faible revenu. Il a également ses problèmes, avec de faibles taux de remboursement, ce qui fait que moins de médecins acceptent les patients de Medicaid. L’un des articles de recherche les plus intéressants de l’année dernière a révélé que les réseaux de médecins soi-disant «adéquats» pour les personnes inscrites aux plans de soins gérés de Medicaid (qui sont supervisés par des entreprises privées) n’étaient pas aussi solides qu’ils le semblaient au départ.

Offrir aux gens une couverture Medicaid est la première étape pour s’assurer que les Américains vulnérables obtiennent les soins de santé dont ils ont besoin – mais ce n’est que la première étape. Ils doivent trouver des médecins et des hôpitaux qui accepteront leur assurance et les traiteront. Cela a été une lutte de longue date en raison des faibles taux de remboursement du programme, qui sont nettement inférieurs à ceux de Medicare ou de l’assurance privée.

Et, selon cette nouvelle recherche, la tendance à la privatisation des hôpitaux aggrave le problème.