Alexander Hamilton et l’argument de l’assurance universelle

ETout le monde sait que les États-Unis sont le seul pays à revenu élevé sans assurance maladie universelle. Selon le récit standard, c’est le résultat inévitable de l’exceptionnalisme américain – nos différentes valeurs, cultures et institutions.

Pas si. L’impulsion en faveur de la couverture universelle est aussi forte aux États-Unis que dans n’importe quel autre pays.

En fait, les États-Unis ont promulgué la toute première loi nationale et obligatoire sur l’assurance maladie au monde.

En 1798.

Non, ce n’est pas une faute de frappe. Ce n’est pas non plus simplement un morceau ésotérique de futilités historiques.

La force motrice derrière ce premier mandat fédéral d’assurance maladie en dit long sur le problème que les États-Unis tentent – et échouent – de résoudre depuis des siècles : comment fournir l’accès aux soins de santé essentiels, quelles que soient les ressources.

L’existence de ce contrat social non écrit peut être difficile à croire dans un pays qui n’a pas encore promulgué l’assurance maladie universelle et une société qui préconise de s’élever par les bottes. Pourtant, le bilan est clair : notre pays s’est toujours efforcé de fournir des soins médicaux essentiels à ceux qui sont malades et incapables de subvenir à leurs propres besoins.

Il est temps de remplir enfin cet engagement. Une fois que nous reconnaissons que nous avons toujours essayé et essaierons toujours de fournir un accès aux soins médicaux à ceux qui sont malades et ne peuvent pas les fournir eux-mêmes, la seule solution est de formaliser cet engagement dès le départ avec une couverture d’assurance.

Alexander Hamilton a formulé cet argument il y a plus de deux siècles. Il a exhorté le tout nouveau Congrès à créer ce qui est devenu un programme d’assurance maladie obligatoire, financé par l’impôt, pour les marins commerciaux. Il ressemblait étrangement à l’Obamacare du XXIe siècle : un mandat d’assurance, couplé à une amende pour non-conformité. La version du XVIIIe siècle exigeait que chaque fois qu’un navire américain revenait d’un port étranger, chaque armateur devait déduire une taxe de 20 cents par marin et par mois en mer sur le salaire des marins et la payer à l’agent des douanes qui a ensuite transmis cet argent au gouvernement fédéral. Les armateurs qui ont été surpris en train d’éviter la taxe ont été condamnés à une amende de 100 $.

La justification du mandat : les marins venaient de tout le pays, mais lorsqu’ils sont tombés malades, ils sont devenus un fardeau concentré pour les communautés portuaires locales et les hôpitaux caritatifs qui fournissaient des soins aux patients sans membres de leur famille pour le faire. La solution : Faire cotiser d’avance les marins à un fonds qui serait collecté par le gouvernement et utilisé, selon la loi de 1798, « pour pourvoir au secours et à l’entretien temporaires des marins malades ou invalides, dans les hôpitaux ou autres institutions appropriées ». Comme l’a expliqué le secrétaire au Trésor de l’époque, Alexander Hamilton, dans une lettre de 1792 au Congrès exhortant à l’adoption de la politique, la nécessité de celle-ci découlait de «la tendance de l’humanité… à protéger du besoin et de la misère… une classe très nécessiteuse de la Communauté».

Aux 20e et 21e siècles, cette même «tendance» – l’impulsion humaine à intervenir lorsque les individus sont malades et manquent de ressources pour prendre soin d’eux-mêmes – a été le moteur de notre longue histoire de correctifs politiques en matière de soins de santé qui ont essayé mais jusqu’à présent échoué à remplir pleinement nos engagements moraux.

Il était à l’origine de la promulgation de Medicare et Medicaid dans les années 1960 pour fournir une assurance maladie aux personnes âgées et aux indigents.

Et il a été à l’origine des nombreuses politiques successives et fragmentaires qui ont depuis élargi la couverture des personnes atteintes de maladies particulières – notamment le cancer du sein, la tuberculose, l’insuffisance rénale terminale, le VIH / sida, la maladie de Lou Gehrig, la drépanocytose et (plus récemment) Covid. Ou pour les personnes en situation particulière, telles que les femmes enceintes, les détenus ou les personnes handicapées. En promulguant le patch politique de 1972 qui a élargi Medicare pour fournir une couverture aux personnes handicapées de longue durée, le président Nixon a déclaré que la politique « réaffirme et renforce les efforts traditionnels de l’Amérique pour aider ceux de nos citoyens qui, sans faute de leur part, sont incapables de s’aider eux-mêmes ».

Même une simple connaissance de l’état actuel de la politique de santé des États-Unis montre clairement que ces « efforts traditionnels » n’ont pas été pleinement couronnés de succès. Environ 1 Américain sur 10 de moins de 65 ans n’est toujours pas assuré. Ceux qui ont la chance d’avoir une assurance vivent avec le danger constant de la perdre s’ils se retrouvent au chômage, accouchent, vieillissent, retrouvent une meilleure santé, s’enrichissent ou déménagent. Même s’ils parviennent à maintenir leur assurance, ils sont toujours confrontés au risque d’énormes frais médicaux pour leurs soins « couverts ». Mais ces problèmes représentent le non-respect des obligations que nous avons reconnues, et non leur absence.

Il n’y a qu’une seule façon de satisfaire notre instinct sociétal inné et inévitable de venir en aide aux personnes malades et qui manquent de ressources pour prendre soin d’elles-mêmes.

Couverture automatique, de base et universelle.

Cet instinct, et cette solution, ont été reconnus à travers le monde. Au milieu du 20e siècle, le célèbre économiste autrichien du marché libre FA Hayek s’est insurgé contre le nouveau service national de santé britannique tout en adoptant simultanément la logique hamiltonienne de l’assurance maladie obligatoire. Les Suisses ont également invoqué ce qu’ils ont décrit comme « le devoir reconnu du public de subvenir aux besoins extrêmes de la maladie » lorsqu’ils ont créé une couverture universelle obligatoire en 1996.

Au cours des dernières décennies, cette justification de la couverture universelle a également été adoptée par les dirigeants américains de tous les horizons politiques. Le gouverneur républicain du Massachusetts, Mitt Romney, a imposé une couverture universelle dans le Massachusetts plusieurs années avant la loi de 2010 sur les soins abordables. Il a fait valoir que les personnes qui tombent malades mais qui n’ont pas d’assurance recevront en fin de compte des soins médicaux mais n’en paieront pas la majeure partie, nous devrions donc exiger qu’ils – comme les marins du XVIIIe siècle – souscrivent une assurance pour financer ces soins à l’avance. La juge de la Cour suprême Ruth Bader Ginsburg a également invoqué les «normes sociales intégrées… pour fournir des soins au moment où ils sont le plus nécessaires, quelle que soit la capacité de paiement du patient» dans son avis de 2012 soutenant la constitutionnalité du mandat d’assurance maladie de l’administration Obama.

L’instinct était bon, mais la mise en œuvre était éteinte. Comme nous le savons tous maintenant, bien que les États-Unis aient imposé une couverture universelle en 2010, ils ne l’ont pas atteint. Trente millions d’Américains ne sont toujours pas assurés. L’appeler universel ne le rend pas ainsi.

La seule solution est de fournir une couverture automatique, financée par l’impôt sur les revenus du travail. Comme c’était le cas pour les marins au XVIIIe siècle. Cela peut être assez basique – notre norme sociale consiste à fournir des soins essentiels, pas un service de luxe. Mais jusqu’à ce que nous le fassions, notre volonté de remplir nos obligations sociales nous condamnera à répéter le cycle sans fin de demi-mesures imparfaites et de correctifs de politique de soins de santé inadéquats qui a marqué notre histoire en matière de soins de santé pendant plus d’un demi-siècle.

Ce n’est ni un argument libéral ni un argument conservateur. C’est simplement du bon sens.

Liran Einav est professeur d’économie à Stanford. Amy Finkelstein est professeur d’économie au MIT. Cet essai est adapté de leur nouveau livre « Nous avons ce qu’il vous faut : Redémarrer les soins de santé américains.”